常见毒蛇咬伤的鉴别

 

常见毒舌咬伤的鉴别

确定为毒蛇咬伤后,必须进一步明确诊断是何种毒蛇咬伤。这对于选择不同的治疗方法具有重要意义。特别是采用抗蛇毒血清(单价)治疗时,由于抗体的特异性,更需要加以鉴别。如果只根据牙痕的形态尚不足以区别何种毒蛇咬伤,必须结核病史、症状、体征及实验室检查加以综合分析。还可根据各种毒蛇的分布地区、生活习性来判断。

一般来说,在分布上,平原地区首先应考虑为蝮蛇;丘陵山地水域附近多考虑银环蛇、金环蛇;丘陵地区多考虑眼镜蛇;开阔的田野要考虑蝰蛇;丘陵山区林木或灌木丛出多考虑烙铁头、竹叶青;山区或丘陵林木阴湿处或山谷间多考虑五步蛇;山区林木、水边、岩缝处多考虑眼镜王蛇;海边或打捞上来的混杂在鱼中的多考虑海蛇。清晨或黄昏被咬多考虑蝮蛇;夜间多考虑银环蛇;白天多考虑眼镜蛇。根据各种毒蛇的生态和活动规律,被咬时间亦有参考价值。

 

五步蛇

含血循毒,以凝血毒为主,具凝血酶样作用,使血中纤维蛋白原转变为纤维蛋白而发生凝血,造成弥漫性血管内凝血。并引起消耗性凝血功能障碍和继发纤维蛋白溶解症,以致血液失凝及广泛的内外出血。

局部症状:牙痕较大较深,间距宽,呈” ‘’”型,伤口皮肤常有撕裂。局部剧痛如刀割,持续而难忍受,流血不止,肿胀严重,迅速向心室发展,可扩展至躯干。伤口附近出现较多较大的水泡、血泡、大片瘀斑,发生组织坏死和溃烂。局部淋巴结肿痛。

全身症状:迅速出现,来势凶猛。患者感觉全身不适、胸闷、心悸、气促、畏寒、发热、视力模糊,严重者出现烦躁不安、谵语、呼吸困难。

出血:全身广泛性的内外出血,皮肤和粘膜出现大片瘀斑,民间俗称“蕲蛇斑”。

牙龈、鼻、眼结膜出血、吐血、咯血、便血、血尿等。重者胸腔、腹腔和颅内出血。此种出血,不易止,一旦止住,常可再度出血,这是五步蛇咬伤的特点。出血时间和凝血时间延长,血小板、红细胞减少。因严重失血,病人面色苍白、手足厥冷、脉搏细而速、神志模糊、血压下降,出现休克。肾血流量减少,导致少尿或无尿。

栓塞现象:可发生肺栓塞、肾血管栓塞、脑血管栓塞或肠系膜栓塞,因而出现有关临床表现,于蛇毒直接进入静脉或中毒量大时尤易发生。

溶血:常在咬伤后3-5日发生。表现为溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、血钾增高等。血红蛋白沉积于肾小管,可导致急性肾功能衰竭。

死亡原因:出血性休克和循环衰竭是早期死亡原因;由于急性肾功能衰竭或心肌、脑组织出血也可能是致死原因。经抢救治愈后,部分病人可有患肢肌肉萎缩、挛缩、死骨脱出等后遗症。

 

含血循毒,毒性猛烈而持久。主要有凝血毒成分与出血毒,能激活第X因子,促进凝血酶原的形成,引起血液凝固,继发消耗性凝血功能障碍,产生全身广泛性的出血。

局部症状:牙痕呈“. .“型。伤口剧烈疼痛,如剜如灼,逐渐加剧,持续不止。肿胀蔓延迅速,向心性扩展至躯干。伤口附近有大量水泡、血泡、瘀点、瘀斑,易发生组织坏死,溃烂,形成溃疡可深达骨质。局部淋巴结肿痛。

全身症状:咬伤后发病急,来势凶猛,症状严重,病程较长。常有全身不适,肌肉酸痛。

出血:全身广泛性内、外出血,皮下出血,形成播散性瘀斑,早期血尿;继而有齿龈出血、鼻衄结膜下出血、咯血、呕血、便血等症状。由于严重失血,病人口干、烦渴、面色苍白、手足厥冷、脉搏细而加速,血压下降,可出现休克。由于脑出血可导致昏迷。

溶血:因溶血作用出现黄疸,并加重贫血。

肾脏:因出血、溶血可导致肾脏损害,有尿少、无尿、蛋白尿和管型尿,可发生急性肾功能衰竭。

死亡原因:病人多因循环衰竭、急性肾功能衰竭死亡,少数由于脑出血死亡。经抢救脱险后,部分病人伤肢挛缩和运动障碍。

 

竹叶青

含血循毒,毒性较弱。主要为蛋白水解酶,以局部刺激为主。

局部症状:牙痕针尖样呈“..”样,以后变成“八”型。咬伤后,伤口疼痛、灼痛,且有压痛。局部肿胀,可向心性蔓延。常有血水泡、瘀斑、重者形成溃疡,偶有伤口流血不止。局部淋巴结肿痛。

全身症状:表现较轻,仅有头晕、眼花、嗜睡、恶心、呕吐等。少数严重病人有粘膜出血、吐血、便血。死亡率较低。一般2-3日症状逐渐消退,无后遗症。但如咬伤头、颈部,也会因肿胀严重造成窒息,导致生命危险。

 

烙铁头

局部症状:牙痕初呈“..”样,以后变成“八”型。伤口剧烈烧灼痛,极难忍受,很快变成紫红色。伤口周围红、肿、发硬、有压痛,出现水泡、血泡或瘀斑,常伴有附近淋巴结肿痛。少数严重病人可出现伤口出血不止。

全身症状:一般有头晕、头痛、眼花、事物模糊、嗜睡、恶心、呕吐、畏寒、发热。重者可出现皮下出血、五官出血、吐血、便血、血尿。呼吸困难、血压下降、意识朦胧、休克直至昏迷。

致死原因:常因急性肾功能衰竭和循环衰竭而死亡。

 

银环蛇

含神经毒。中毒是银环蛇毒素阻断运动神经横纹肌接头所致。总的表现为影响运动神经—骨骼肌传导功能。

局部症状:牙痕一般二个针尖样,呈“..”型。局部症状不明显,仅有痒感和麻木感。伤口不红、不肿、不痛。

全身症状:咬伤后1—6小时才出现头晕、眼花、视物模糊、肌肉关节酸痛、四肢乏力。继之病情迅速恶化,引起呼吸肌麻痹,导致呼吸困难,甚至呼吸停止。

横纹肌:病人先感肌肉无力、眼肌麻痹而眼睑下垂、复视、视物模糊、眼球固定、瞳孔散大、面部肌肉松弛、张口困难及吞咽困难。继之瘫痪向躯体发展,引起呼吸肌麻痹,导致呼吸困难。呼吸逐渐变慢、变浅,呈腹式呼吸,以至呼吸运动停止。全身处于瘫痪状态。腱反射随肌肉瘫痪逐渐减弱直至消失。最后瘫痪的是拇趾活动的肌肉。

胃肠道:可有呕吐。肠鸣音先有短暂的增强,随着呼吸抑制而逐渐减弱至消失。唾液腺分泌增多而出现流涎。

神志:神志清醒,呼吸停止后意识仍可存在半日至一日。神志亦早于呼吸的恢复。各种感觉在呼吸停止后逐渐丧失。听觉最后消失。皮肤感觉和味觉恢复缓慢,常需1-2周。

循环系统:呼吸抑制是因缺氧而心跳加速。血压升高。重症病人心电图可出现S-T段下降,传导阻滞而致循环衰竭。

死亡原因:呼吸麻痹,自主呼吸停止是主要致死原因。

 

金环蛇

含神经毒,毒理作用、中毒症状与银环蛇基本相同,但潜伏期较长,病程发展亦较缓慢。

局部症状:牙痕呈“”型,附近皮肤潮红,毛囊突起呈荔枝壳样外观。稍有浮肿,伤口不痛或轻微疼痛,不出血,有麻木感。附近淋巴结肿痛。

全身症状:类似银环蛇咬伤,但出现和发展比银环蛇稍慢。全身肌肉、骨骼关节呈阵发性酸痛。严重病人可有全身浮肿。死亡原因与银环蛇相同。

 

眼镜蛇

含混合毒,以血循环毒的心脏毒为主,但致死原因主要是神经毒。对循环系统、神经系统和局部组织有广泛的毒性作用。

局部症状:牙痕呈“..”或“”型。伤口疼痛明显,流血不多,很快闭合成紫红色或黑色斑点。伤口的中心有麻木感。但四周感觉过敏。周围皮肤迅速红肿,患肢有明显压痛。局部出现水泡、血跑、组织坏死。可形成溃疡,经久不愈,甚至可引起骨髓炎,这是眼镜蛇咬伤的特征。伤肢出现淋巴管炎,淋巴结肿痛。

全身症状:在咬伤后30min或最迟不超过4h出现全身不适、畏寒、发热(体温可高达39-40℃)、恶心、呕吐、腹痛、流涎、出汗和视力模糊等症状。

横纹肌瘫痪和呼吸抑制:咬伤后由于神经毒对神经肌肉接头的阻断作用,病人感到肌肉无力,步态蹒跚,发音不清、吞咽困难、眼睑下垂、胸闷、呼吸困难、呼吸表浅而慢,腹式呼吸,终至呼吸逐渐停止。全身瘫痪,腱反射消失。

中枢神经抑制:病人出现困倦、嗜睡、头昏,重度中毒可以致昏迷。眼镜蛇毒直接选择性的抑制延髓呼吸中枢和颈动脉体的化学感受器,使呼吸麻痹。

循环系统:由于体内组织胺等活性物质释出,肺循环阻力增加,外周血管扩张,回心血量减少,血压下降。心率反射性加速。由于心脏毒素的作用,心脏收缩力逐渐减弱,心率变慢,血压逐渐下降,在呼吸停止前可发生休克,并出现心律失常。心电图出现S-T段下降,T伯平坦倒置,Q-T间期延长,R波低电压等心肌损害表现和心率失常的变化。

死亡原因:循环衰竭、呼吸麻痹是中毒死亡的主要原因。二者在中毒严重时逐渐加重,最后心跳和呼吸均停止。

 

眼镜王蛇

含混合毒。毒性猛烈,一般在1-2h内引起呼吸麻痹或循环衰竭。

局部和全身症状:与眼镜蛇咬伤基本相似,但因其毒性更猛烈,其中毒症状出现快而严重,可导致呼吸麻痹而死亡。特别严重者可在被咬伤后几分钟内致死。循环衰竭也是致死原因。

 

含混合毒,偏重于血循环素。

局部症状:一般牙痕两个呈“八”型,间距较小,深而清晰,伤口出血不多,有刺痛及麻木感。伤肢肿胀严重,伤口附近可有大小不等的血泡、水泡,破溃后组织溃烂,产生炎性溃疡。常伴有附近淋巴结肿痛。

全身症状:一般咬伤后1-6h出现头昏、全身不适、畏寒、发热。视物模糊、复视、眼睑下垂为早期中毒临床特征。严重病人可出现吞咽困难、张口困难、全身肌肉酸痛、胸闷、颈项强直、四肢活动障碍、呼吸逐渐变慢变弱,以致呼吸逐渐停止,病人随之转入昏迷。红细胞脆性增加,发生急性溶血,出现酱油色血红蛋白尿、少尿或无尿,可引起急性肾功能衰竭。少数病人血清谷丙转氨酶升高,提示肝脏可能受到毒素的影响。严重中毒的病人可有血压下降、休克。

致死原因:呼吸衰竭是主要致死原因,急性肾功能衰竭和心力衰竭与休克亦可导致死亡。